نقش گلوتامین در دوران نقاهت

عموما گلوتامین را جزء اصلی بدنسازی معرفی می کنند، اما بعضی دیگر اعتقاد دارند که این مکمل آنچنان تاثیرگذار نخواهد بود. گلوتامین توسط آنزیم سازنده گلوتامین از گلوتامات و آمونیاک ایجاد شده است. بالاترین درصد ساخت گلوتامین در عضلات انجام می پذیرد اما به صورت جزئی از مغز و شش‌ها نیز آزاد می‌ شود.
اگر بدن تان یک باشگاه ورزشی - تفریحی برای مکمل ها باشد، آنگاه گلوتامین را همه جا خواهید دید در کنار استخر، در حال صحبت کردن با مدیران باشگاه، در حال بازی تنیس و … .
در واقع گلوتامین به عنوان فراوان ترین آمینو اسید در بدن توانایی این را دارد که در بافت عضلانی، پلاسما و تقریبا در تمام فرآورده های حیوانی که شما استفاده می کنید، یافت شود. این مسئله بطور متوسط، کمی بیش از ۵ درصد از آمینو اسیدهای موجود در منابع پروتئین حیوانی همانند گوشت ها، لبنیات و تخم مرغ را تشکیل خواهد داد. شاید به نظرتان زیاد نباشد ولی شک نکنید که گلوتامین برای طیف وسیعی از فرآیندهای بدنی، اهمیت بالایی دارد.
چیزی به این مهمی باید حتما یک اسید آمینه ضروری باشد، آیا این درست است؟ به صورت دقیق نمی توان به این سوال جواب مثبت داد. گلوتامین  به عنوان یک اسید آمینه نیمه ضروری از آن یاد می شود . معنی آن این است که بدن شما در شرایط عادی و نرمال ( نه همیشه ) می تواند مقدار کافی از آن را برای رفع نیازهای خود ایجاد کند. به بیان دیگر در شرایطی که بدن تان تحت فشار شدید باشد، شما باید منابع رژیمی گلوتامین را مصرف کنید.
گلوتامین به عنوان یک مکمل، طرفداران زیادی دارد، که همچنین مخالفانی نیز دارد و نظرشان این است که مکمل گلوتامین فقط برای بیماران دچار سوختگی که در حال سپری دوره نقاهت می باشند، تاثیر گذار است. در مطلب زیر به بیان این مسئله می پردازیم.

مراقبت های تغذیه ای در بیماران مبتلا به سوختگی
 

مراقبت تغذیه ای در بیماران دچار سوختگی بسیار شدید، نقش حیاتی خواهد داشت. در این بیماران نیاز به انرژی و پروتئین تا دو برابر یک فرد سالم افزایش پیدا می کند.
 این اثرات سال ها است که ثابت شده است و مطالعاتی که در اوایل دهه 1970 صورت گرفته نشان می دهد، حمایت تغذیه ای سبب کاهش مرگ و میر بیماران خواهد شد و در بیماران با بیش از 50% TBSA کاهش 80 % در مرگ و میر ناشی از سپتسمی دیده می شود. 
تحقیقات نشان داده که حمایت تغذیه ای در بیماران مبتلا به سوختگی باعث کاهش پاسخ التهابی، کاهش از دست دادن بافت عضلانی، بهبود بیشتر زخم، کاهش عفونت ها، بهبود یکپارچگی و عملکرد بهتر دستگاه گوارش و کاهش مدت زمان بستری خواهد شد. 
در سوختگی های بیش از 10% Total body surface area) TBSA) با وجود افزایش نیاز بدن به انرژی، سطح هورمون های کاتابولیک نیز بالا می رود و کنترل قند خون با مشکل روبرو خواهد شد.
 

حفظ توده عضلانی عامل اصلی و مهم در بیماران دچار سوختگی
 

تعادل بین میزان تجزیه بافت عضلانی و همچنین ساخت آن برای بیمار بسیار مهم است و از دست دادن بافت عضلانی با افزایش مرگ و میر بیمار ارتباط خواهد داشت. برداشت اسیدهای آمینه از بین عضلات اسکلتی در ایجاد سوختگی و فرآیندهای حیاتی ای همانند بهبود زخم، عملکرد بهتر ایمنی و نیز سنتز کبدی پروتئین ها شدیدا افزایش پیدا می کند. این پاسخ حتی با رژیم درمانی مناسب نیز به سادگی قابل جلوگیری نمی باشد. 
مطالعه ای مروری که در ژورنال BURNS چاپ شد اثرات مثبت استفاده از تستوسترون، اکساندرولون، هورمون های رشد، انسولین، متفورمین و همچنین پروپرانولول را در بیماران دچار سوختگی بالای 40 % نشان داده است.

تحمل پایین گوارشی چالشی در تامین نیازهای غذایی
 

توجه به وضعیت گوارشی بیماران مبتلا به سوختگی اهمیت بالایی دارد. عدم تحمل گوارشی در این بیماران تامین نیازهای غذایی از قبیل انرژی و همچنین پروتئین را مشکل ساز خواهد کرد. این در حالی خواهد بود که شیوع بالای سپسیس وضعیت بیمار را وخیم تر کرده باشد، در مطالعه ای   یافته اند که 35 % بیماران سوختگی دچار سپسیس، عدم تحمل گوارشی پیدا می کنند.

انترال و یا پرنترال؟
 

توصیه ASPEN در بیماران سوختگی ای که توانایی مصرف غذا به مقدار کافی را ندارند و دستگاه گوارش آن ها سالم می باشد، تغذیه انترال خواهد بود. تغذیه پرنترال به صورت جایگزین برای بیمارانی که تغذیه انترال برای آن ها ممکن نیست یا تحمل ندارند استفاده می شود. 
تغذیه انترال ریسک عفونت و همچنین مرگ و میر را در مقایسه با تغذیه پرنترال کاهش خواهد داد. حتی در بیمارانی که علاوه بر تغذیه انترال، تغذیه پرنترال را نیز خواهند داشت، ریسک عفونت و مرگ و میر بیشتر از افرادی خواهد بود که تحت حمایت تغذیه ای، تنها از طریق انترال قرار گرفته اند.

تعیین انرژی مورد نیاز بدن بیماران مبتلا به سوختگی
 

پاسخ هایپر متابولیک در بیماران مبتلا به سوختگی،  بسیار شدید و طولانی تر از بیماران دچار تروما خواهد بود و می بایست توجه ویژه ای به تامین این نیاز بالا رفته، داشته باشند. از طرف دیگر باید مراقب دریافت اضافی انرژی نیز باشند و تخمین انرژی بایستی به صورت فردی انجام پذیرد. ASPEN  برای تخمین و بررسی انرژی مورد نیاز، کالری متری غیر مستقیم را پیشنهاد کرده است و به دلیل تغییرات شرایط بیمار، توصیه می شود به صورت هفتگی اندازه گیری و تکرار گردد.

شروع تغذیه انترال
 

انجمن تغذیه انترال و پرنترال امریکا بر شروع خیلی سریع تغذیه انترال (4 تا 6 ساعت پس از آسیب) در بیماران سوختگی تاکید خواهد کرد.

مقدار پروتئین مورد نیاز بدن بیماران مبتلا به سوختگی
 

ASPEN  پیشنهاد می کند، که بیماران سوختگی روزانه 2 تا 1/5 گرم به ازای هر کیلوگرم وزن بدن شخص پروتئین دریافت کنند. علاوه بر آن اضافه نمودن گلوتامین به رژیم انترال بیمار را پیشنهاد می دهد.
در سوختگی با توجه به اینکه برداشت اسیدهای آمینه گلوتامین، آلانین و آرژنین از عضلات اسکلتی افزایش پیدا می کند. این اسیدهای آمینه در بهبود زخم بسیار تاثیر گذار خواهند بود. در مطالعاتی نشان داده شده است که مکمل آرژنین در بیماران سوختگی سبب تسریع در بهبود زخم و پاسخ ایمنی خواهد شد. 
همچنین مطالعه دیگری ثابت کرده که استفاده از ترکیباتی که دارای امگا 3، آرژنین، هیستیدین، ویتامین A و همچنین ویتامین C در کودکان مبتلا به سوختگی شدید که تغذیه انترال دریافت خواهند کرد سبب کاهش عفونت زخم و همچنین کاهش مدت زمان بستری می شود.
سوال دیگری که پیش می آید آیا علاوه بر دریافت پروتئین، دریافت چربی و کربوهیدرات در بین برنامه ی غذایی لازم است؟
در مقاله مروری که در ژورنال Cochrane به چاپ رسیده است اثر دو رژیم انترال پرکربوهیدرات با رژیم پرچرب در بیماران سوختگی مقایسه شده است. میزان بروز پنومونی در بیمارانی که رژیم پرکربوهیدرات دریافت کرده اند در مقایسه با رژیم پرچرب کمتر می باشد.

نیاز بیماران مبتلا به سوختگی به ویتامین ها و مواد معدنی
 

ویتامین ها و مواد معدنی در بهبود زخم و همچنین تقویت سیستم ایمنی تاثیر گذار هستند. سوختگی شدید استرس اکسیداتیو را افزایش می دهد و  سبب تشدید پاسخ ایمنی خواهد شد. این مسئله در کنار تخلیه ذخایر آنتی اکسیدانی بدن که وابسته به ریزمغذی ها می باشد، شرایط را وخیم تر خواهد کرد.
 کاهش ویتامین های A، C ، D و مواد معدنی آهن، مس، سلنیم و روی اثر منفی در بهبود زخم و عملکرد ایمنی خواهد داشت. ویتامین A مدت زمان بهبود زخم را از طریق افزایش رشد اپیتلیال کاهش داده و ویتامین C در کلاژن سازی تاثیر گذار خواهد بود.
 ویتامین D با دانسیته استخوانی در ارتباط می باشد و کمبود آن پس از سوختگی شایع تر است. آهن، مس، سلنیوم و روی در ایمنی سلولی و هومورال تاثیر گذار هستند ولی در سوختگی به مقدار زیادی از دست خواهد رفت. مکمل یاری با این ریزمغذی ها سبب کاهش مرگ و میر در بیماران دچار سوختگی شدید خواهد شد.

الگوی بالینی

محققین مرکز سوختگی ROSS TILLEY به تمامی بیماران دچار سوختگی شروع فوری تغذیه انترال و در کنار آن استفاده از مقادیر بالای کربوهیدرات، پروتئین، مقدار کم چربی و همچنین استفاده از گلوتامین و آنتی اکسیدان ها را به عنوان مکمل پیشنهاد کرده است.